Formule 72B

Loi sur les tribunaux judiciaires

affidavit (motion EN VUE DU VERSEMENT D’UNE SOMME D’ARGENT CONSIGNÉE)

(titre)

affidavit

Je soussigné(e), (nom et prénoms du déposant), du/de (ville, etc.) de ........................., dans le/la (comté, municipalité régionale, etc.) de ........................., (indiquer si le déposant est une partie ou le procureur, le dirigeant, l’administrateur, le membre ou l’employé d’une partie), DÉCLARE SOUS SERMENT (ou AFFIRME SOLENNELLEMENT) QUE:

1.     Le présent affidavit est déposé à l’appui d’une motion en vue du versement d’une somme d’argent consignée qui appartient à (indiquer le nom de l’incapable) de/du (adresse), qui est (indiquer la nature de l’incapacité) et qui est né(e) le (date).

2.     J’agis en qualité de (indiquer le rapport entre le déposant et l’incapable).

3.     Le comptable (ou le greffier local de/du (lieu)) m’a informé(e) que la somme de .........................$, y compris les intérêts courus au (date), est consignée au tribunal et qu’il a déjà été versé sur ce montant .........................$ le (date) (ou la mention appropriée).

4.     Il est proposé que la somme de .........................$ soit versée à (nom) aux fins de : (préciser.)

5.     J’estime que cette dépense est justifiée pour les raisons suivantes : (préciser.)

Déclaré sous serment, etc.

RCP-F 72B (1^er novembre 2005)