(  )

(Désigner la/les partie(s)) n’a/n’ont pas fourni de copie de l’exposé des questions en litige au médiateur et aux autres parties (ou au médiateur ou à la/aux partie(s)).

(  )

(Désigner le demandeur) n’a pas fourni au médiateur de copie des actes de procédure.

(  )

(Désigner la/les partie(s)) ne s’est pas présenté(e)/ne se sont pas présentés(ées) au cours des 30 premières minutes d’une séance de médiation prévue.

(date)

(nom, adresse, numéro de téléphone et numéro de télécopieur, le cas échéant, du médiateur)