Formule 4D

Loi sur les tribunaux judiciaires

affidavit

(titre)

affidavit DE (nom)

     Je soussigné(e), (nom et prénoms du déposant), de/du (ville, etc.) de ........................., dans le/la (comté, municipalité régionale, etc.) de ........................., (indiquer si le déposant est une partie ou le procureur, le dirigeant, l’administrateur, le membre ou l’employé d’une partie), DÉCLARE SOUS SERMENT (ou AFFIRME SOLENNELLEMENT) que :

1.     (Indiquer les faits, sous forme de dispositions numérotées consécutivement, chacune étant, dans la mesure du possible, limitée à l’exposé d’un seul fait.)

Déclaré sous serment (ou affirmé solennellement) devant moi
dans le/la (ville, etc.) de ...............................................................................................
dans le/la (comté, municipalité régionale, etc.) de....................

le (date) .............................................................................



..............................................................................................

    







...............................................................................................

Commissaire aux affidavits
(ou la mention appropriée)

    

(signature du déposant)

RCP-F 4D (1er novembre 2005)